Nu ging ik me wél twee volle weken op Male storten. Het was best een intensieve week, vooral vanwege mijn eerste dienst. De omslagfoto is de enige foto die ik die week heb gemaakt naast de foto tijdens mijn dienst. Het regende de hele week pijpenstelen, dus A) dat was een goed excuus voor warme chocolademelk en B) er was niet veel anders spannends om te fotograferen.

Eén van de patiënten waar we op maandag mee startten, was een man die overal vocht vasthield doordat hij aan hartfalen leed. We liepen met het hele klinische team (alle CO’s en co’s en artsen) langs deze patiënt om te concluderen dat dat de oorzaak was en om te bespreken hoe we dat gingen aanpakken. Een nieuwe suggestie was compressietherapie, ook wel zwachtelen genaamd. Dat houdt in dat de benen in elastisch verband of elastische kousen gestoken worden om het vocht dat zich in de benen ophoopt, beter af te kunnen drijven. Malawianen kennen en kunnen het niet, maar de Nederlandse studentverpleegkundigen zijn daar pro’s in! Ik ging Roos erbij halen, die het al bij meerdere patiënten in het St. Luke’s met succes had toegepast. Terwijl we bezig waren vertelde ze dat ze hier graag een presentatie over zou geven. Het is zo simpel en doeltreffend, de materialen zijn er, alleen de kennis en vaardigheden niet. Het stukje over de theoretische achtergrond vond ze echter nog wat lastiger om over te presenteren hier in Malawi en in het Engels. Opgefleurd door Roos haar enthousiasme stelde ik voor om dan samen de presentatie te doen, dat ik dat stukje op me zou nemen. Grappig hoe ik mezelf zo snel alweer in zo’n situatie krijg, hè? Maar ik vond het zo’n goed idee van haar en wilde graag helpen, bovendien voorzag ik al dat ik veel tijd over zou hebben op deze afdeling en een extra bezigheid dus geen kwaad kon.

Woensdag had ik mijn eerste dienst. Daarvoor had ik een to-do lijstje opgesteld:

  • Hoe second on call bereiken?
  • Langs switchboard om mijn telefoonnummer door te geven
  • Langs wards voor kritieke patiënten
  • Nummer van second on call testen

Dit geeft wel een goede indruk van mijn stemming: nerveus! Waar ik me dan het meest zorgen over maak, is dat ik in een situatie kom waarin ik acuut moet handelen maar niet goed weet hoe of wat ik moet doen. Gelukkig betekent de term first on call dat er ook een second on call is, een CO of tropenarts, die je altijd mag bellen.

Het on call-ship houdt twee dingen in: eerst doe je lunch cover op de OPD, daarna kun je vanaf 16.00 uur tot 8.00 uur de volgende ochtend gebeld worden voor nieuwe opnames of als al opgenomen patiënten achteruit gaan.

De OPD tijdens de lunch had ik al eerder gedaan samen met Sam en Sander toen zij dienst hadden, maar nu ik er zelf zat als verantwoordelijke voelde het toch wel anders. Belangrijker, echter, meer druk? Zoiets. Yekta hielp me, dat was fijn en gezellig en het was niet druk, dus dat viel eigenlijk hartstikke mee. Het was daarna rustig op male ward en ik heb de hele middag thuis aan mijn blog zitten werken. Wel ben in voordat ik naar huis ging even langs alle wards gelopen om te inventariseren of er kritieke patiënten lagen. Alleen op female was dat het geval: die ochtend was er een meisje van 24 jaar opgenomen, HIV positief en sinds 4 maanden op (antiretrovirale) therapie, met nu sinds twee weken koorts en hoofdpijn. Dit verhaal = cryptokokkenmeningitis totdat het tegendeel is bewezen. Er werd al met behandeling gestart voordat de uitslag van de ruggenprik bekend was, welke inderdaad positief was voor cryptokokken.

De hele middag zat ik mijn telefoon te checken of mijn geluid wel aan stond en of mijn batterij vol genoeg was, maar rond vier uur was het Yekta die me persoonlijk kwam vertellen dat ik even op Paeds moest gaan kijken. Er waren drie patiëntjes binnengekomen die waren betrokken bij een verkeersongeluk! Doodeng, dit was zo’n situatie waarvan ik niet zo goed wist wat ik ermee moest. Toen ik daar aankwam bleek gelukkig dat ze al door CO’s waren gezien op de OPD. Het waren drie meisjes van rond de negen jaar die langs de weg liepen toen ze werden geraakt door een slippende minibus. Ze waren allemaal bij bewustzijn. Eén had vermoedelijk een gebroken bovenbeen, het plan vanuit de OPD was om de volgende ochtend een röntgenfoto te maken. De verpleging en ik waren het daar niet mee eens. Ze was nu nog wel stabiel (goede bloeddruk en hartslag), maar als het echt gebroken is kan het ontzettend hard bloeden en moet het goed gezet worden! De radioloog was toch in het ziekenhuis, dus we hebben direct een foto laten maken. Het was inderdaad gebroken, dus toen heb ik de orthopedische CO gebeld. Die kwam meteen naar het ziekenhuis en ging aan de slag. Waarmee wist ik niet, want er kwamen zeer weinig (ant)woorden uit hem. Hij was maar bezig met het onderbeen, karton, tape en een baksteen, ik snapte er niets van. Ik heb letterlijk gezegd “You know it’s the femur (bovenbeen) which is broken, right? Not the ankle!”, waarop hij geen antwoord gaf, alleen instructies hoe ik het been vast moest houden. Ik stond me ernstige zorgen te maken over zijn bekwaamheid, totdat de stellage me éindelijk duidelijk werd: op deze manier ging hij tractie (trekkracht) uitoefenen op het bovenbeen! Achteraf begrpeek ik wel dat ik teveel vragen stelde terwijl hij druk bezig was. Hij kon gewoon, net als ik, geen twee dingen tegelijkertijd. Maar als hij me van tevoren even had uitgelegd wat het plan was, had ik me een stuk rustiger opgesteld. Terwijl we een uurtje bezig waren, kreeg ik een telefoontje dat ik nodig was op male ward. De orthopedisch CO was zo aardig om zich ook over de wonden van de andere kinderen te ontfermen, welke gehecht moesten worden.

Op male ward was een nieuwe presentatie van een man van ngeveer 50 jaar, blanco voorgeschiedenis.  Zijn echtgnote vertelde dat hij gedurende een half uur buiten bewustzijn was geweest. Daarvoor had hij wat geschokt met zijn armen en benen en hij had op zijn tong gebeten. Verder was hij niet bekend met epilepsie of hoge bloeddruk, hiv-status was onbekend. Hij zat er best oké bij, hij praatte alleen niet, maar bij neurologisch onderzoek waren er geen afwijkingen. Ook zijn bloeddruk was goed en hij had geen koorts. We namen hem op ter observatie en deden bloedonderzoek. Ik probeerde mijn second on call te bellen, maar die nam niet op. Geheel toevallig liep ik hem tegen het lijf toen ik naar huis wilde lopen, hij was op female ward geweest omdat de 24-jarige patiënte met cryptokokkenmeningitis net was overleden.

We testten zijn nummer en het bleek dat ik het landnummer verkeerd had opgeslagen. Lekker Lou! Had ik toch mijn to-do-lijstje geheel af moeten vinken. Na het nummer góed te hebben opgeslagen kon ik ook mooi alles even overleggen; de enige toevoeging die hij had was het starten van aspirine bij de nieuwe opname op male ward omdat het meest waarschijnlijk een herseninfarct was.

Het was ondertussen al half 8, maar de rest van de avond bleef het rustig. Ik ging op tijd naar bed en viel snel in slaap. Om de twee uur werd ik wakker en checkte of ik geen gemiste oproepen had. Om 4 uur werd ik wel echt gebeld: “You’re wanted in male ward”. Details kunnen ze nooit geven, dus je moet zelf verzinnen of je heen sprint of sloft. Ik koos voor een ferme pas. Het bleek te gaan om de patiënt die ik eerder die avond had opgenomen, die opnieuw trekkingen had gehad en daarna verminderd aanspreekbaar was. Zijn controles (bloeddruk, harstlag, temperatuur) waren allemaal in orde; neurologisch onderzoek was lastig omdat hij opdrachten niet goed kon uitvoeren maar er was geen heel duidelijk verschil in kracht tussen links en rechts (reflexhamer had ik niet bij me).

Mijn differentiaaldiagnose op dit moment: herseninfarct, insult (epilepstisch danwel bij een ruimteinnemend proces) of ernstige malaria.

Mijn vraag daarna veranderde zaak nogal. Was zijn hiv-status écht onbekend? Dat had ik eerder moeten doen. Hij bleek hiv-positief en onder behandeling. Hierdoor werd mijn differentiaaldiagnose aangevuld met, drie keer raden… CRYPTOKOKKENMENINGITIS. Niet erg waarschijnlijk, maar bij veranderd bewustzijn moet je er zeker op bedacht zijn en dus een lumbaalpunctie doen. Dat kon ik niet alleen, dus ik belde de second on call.

Hij nam niet op. Ik probeerde het na twee minuten nog een keer, weer geen gehoor. Tien minuten later nog steeds niet. Toen heb ik Andrea maar gebeld, die eerder die dag nog had gezegd dat ik altijd mocht bellen als ik ergens niet uit kwam. Na de zaak met haar overlegd te hebben was ze het ermee eens dat we de lumbaalpunctie moesten doen. Daarvoor ging ik eerst nog proberen de second on call te mobiliseren, als dat niet lukte zou zij me komen helpen. Dit keer nam hij op! Hij beloofde dat hij eraan kwam.

Ondertussen in het lab: bijzonder beestje

Een half uur en nog 10 onbeantwoorde telefoontjes later was ik het zat. Het voelde heel naar om Andrea weer te storen, maar die verzekerde me dat het geen probleem was en binnen 10 minuten stonden we samen bij de patiënt. Helaas lukte het ons allebei niet om de lumbaalpunctie te doen, wat had die man een stugge structuren in zijn rug! Toen bedacht Andrea dat we ook een bloedtest konden doen om te testen voor een cryptokokkeninfectie. Die is niet zo specifiek als de test in het hersenvocht, maar kan zeker een indicatie geven. Als hij negatief is, sluit dat het niet uit en moet je alsnog een ruggenprik doen. Als die positief is, zegt dat dat er ergens in het lichaam wél een infectie met cryptokokken is. Dat is dan niet per definitie een hersenvliesontsteking, maar als de patiënt symptomen van veranderd bewustzijn kun je best wel conclusies trekken. Die test was gelukkig negatief. Het was ondertussen al 7 uur, dus we besloten het maar over te laten aan de CO die overdag op male ward stond. Na de overdracht ging ik er samen met die CO heen, hem lukte de lumbaalpunctie gelukkig bij de tweede poging. En die bleek negatief! Waarschijnlijk zijn het dus toch twee herseninfarcten of TIA’s geweest. Het leuke is dat deze man in het ziekenhuis werkte, bij onderhoud, waardoor ik hem de weken daarna nog een aantal keer zag in steeds meer opgeknapte staat!


Ondertussen in mijn kast: ook bijzonder beestje!

Vrijdagochtend kwamen we achter een hele nare gebeurtenis. Yekta’s tasje was uit haar kamer gestolen, door het raam heen van het bureau gegrist… Erin zaten onder andere haar betaalpas én paspoort. De beveiliging van het ziekenhuis en de politie kwamen allemaal langs om onderzoek te doen, maar het tasje is helaas niet gevonden.